Dermatologia

Il melanoma è una neoplasia maligna che origina dai melanociti dello strato basale dell’epidermide. Si localizza elettivamente sulla cute e può insorgere su cute sana o su un nevo preesistente, più raramente colpisce sedi extracutanee ove siano presenti melanociti (intestino, congiuntiva, leptomeningi). Presenta un’elevata aggressività biologica e, se non diagnosticato precocemente, tende a diffondersi nel derma sottostante e a metastatizzare a distanza.

EPIDEMIOLOGIA
Il melanoma cutaneo (MC) rappresenta il 2-3% di tutti i tumori maligni del Nord Europa e degli Stati Uniti. Negli ultimi 20 anni sono stati stimati a livello mondiale circa 100.000 nuovi casi di MC, con un incremento di circa il 15% rispetto al decennio precedente. Nel 2000, in Europa, sono stati diagnosticati 26.100 nuovi casi di melanoma nel maschio e 33.300 nella femmina, e registrati circa 15.000 decessi. In Italia l’incidenza è pari a 7-10 casi/100.000 abitanti/annoLe donne presentano una prognosi migliore. La maggiore età di incidenza è tra i 30 e 55 anni mentre è raro al di sotto dei 15 anni di età.Come si manifesta

COME SI MANIFESTA
Fattori di rischio
Fototipo. I soggetti più colpiti sono quelli con fototipo I e II secondo Fitzpatrick (occhi chiari, capelli rossi o biondi, pelle chiara) che si ustionano facilmente e che non si abbronzano mai. Numero di nevi e presenza di nevi atipici o giganti. Il rischio di melanoma è maggiore nei soggetti che presentano un elevato numero di nevi melanocitici comuni o clinicamente atipici. E’ statisticamente dimostrata la maggiore insorgenza di MC nei soggetti che presentano nevi congeniti giganti (oltre 20 cm di diametro e/o che coinvolgono oltre 1/5 della superficie cutanea): l’insorgenza del MC avviene più frequentemente entro i primi 10 anni di vita.
Familiarità per melanoma. Circa il 10% dei soggetti affetti da MC riferisce almeno un altro caso in famiglia; esiste, infatti, una suscettibilità genetica al pari di altre neoplasie. Nel 10-12% dei casi di melanoma familiare è stata  dimostrata la mutazione del gene oncosoppressore CDKN2A, localizzato sul cromosoma 9p21, che codifica per la proteina p16.
Pregresso melanoma. Nel 5 % dei casi si osserva la comparsa di un secondo melanoma (Melanoma primitivo multiplo) che può presentarsi sincrono o metacrono.  

Fattori esogeni
L’esposizione al sole come fattore di rischio per il MC è tuttora controversa. Studi epidemiologici e sperimentali, tuttavia, hanno dimostrato una correlazione significativa tra l’insorgenza del MC, le ustioni solari subite specialmente nell’infanzia e le esposizioni intense ed intermittenti al sole. Non è ancora del tutto chiaro il ruolo che i raggi UV provenienti da fonti artificiali rivestono nell’insorgenza del MC.

I DIVERSI TIPI DI MELANOMA
I melanomi si distinguono clinicamente in tre forme: melanoma piano, melanoma piano-nodulare e melanoma nodulare.
Melanoma Piano. Rappresenta la variante più comune; può insorgere su cute e mucose con una certa predilezione per il dorso negli uomini e gli arti inferiori nelle donne.
Le caratteristiche semeiotiche dell’ABCDE possono essere tutte rappresentate o manifestarsi solo parzialmente. Nella maggior parte dei casi appare come una lesione pigmentata di colore variabile, dal nero-bluastro al marrone scuro al marrone chiaro, con margini irregolari e frastagliati.
In un secondo tempo le caratteristiche di atipia divengono più manifeste e l’anarchia strutturale più evidente; in questa fase il melanoma appare leggermente in rilievo (placca) e nel contesto della lesione possono essere presenti aree chiare o bruno-grigiastre di aspetto fibrotico.
Melanoma piano-nodulare. Rappresenta la naturale evoluzione della forma piana ed è caratterizzato dalla comparsa di un elemento papulo-nodulare nell’ambito della lesione piana preesistente.
Melanoma nodulare. Si manifesta sin dall’inizio come una lesione rilevata, nodulare, cupoliforme, di colorito rosso brunastro, marrone o, in alcuni casi, acromica, talvolta ulcerata e rapidamente infiltrante. Nel caso del melanoma nodulare i criteri dell’ABCDE non sono significativi.

COME SI ACCERTA
Visita Specialistica e Dermoscopia

I carcinomi cutanei sono dovuti alla trasformazione neoplastica dei cheratinociti epidermici, degli annessi pilosebacei e sudorali e delle aree di passaggio cute-mucose e sono rappresentati essenzialmente dal Carcinoma Basocellulare e dal Carcinoma Squamocellulare.

EPIDEMIOLOGIA
I carcinomi cutanei rappresentano la neoplasia più frequente nei soggetti di razza Caucasica.
L’incidenza dei carcinomi cutanei è 18-20 volte superiore a quella del melanoma; è in continuo aumento e varia a seconda di diversi fattori quali la razza, la predisposizione genetica, l’età, il sesso, il tipo di attività lavorativa e la regione geografica. I carcinomi cutanei costituiscono più di un terzo di tutte le neoplasie negli U.S.A. con una incidenza stimata superiore a 600.000 casi per anno. Di questi, il 90% è rappresentato da carcinomi basocellulari ed il 10% da carcinomi squamocellulari. Una più alta incidenza di carcinomi cutanei è registrata in Australia con circa 1000-2000 per 100.000 casi per anno.(1-4)
L’eziopatogenesi dei carcinomi cutanei è correlata a fattori di rischio esogeni ed endogeni.
I maggiori fattori di rischio esogeni sono rappresentati da: radiazioni ultraviolette (UV-A e UV-B), radiazioni ionizzanti, esposizione prolungata ad alcuni agenti chimici ed infezioni virali da papilloma virus umano (HPV) L’esposizione prolungata ai raggi UV è aumentata negli ultimi anni, sia per motivi lavorativi che per le più frequenti attività ricreazionali all’aperto, per l’allungamento della vita media e per le alterazioni dell’ecosistema. La lunghezza d’onda delle radiazioni ultraviolette con il maggior effetto cancerogeno è quella compresa fra 200 e 400 nm ovvero gli UVA e UVB. Anche l’esposizione prolungata alle radiazioni ionizzanti, può determinare l’insorgenza di carcinomi cutanei dopo un periodo di latenza di 20-30 anni nelle sedi trattate. Tra i fattori di rischio esogeni, l’esposizione prolungata ad alcuni agenti chimici, quali i sali arsenicali e gli idrocarburi organici, è ritenuta responsabile dell’insorgenza dei carcinomi basocellulari multipli; mentre l’infezione virale da HPV (sierotipi HPV 16 e 18) determina un aumento del rischio di insorgenza di carcinomi squamocellulari in sede di semimucose e mucose (anogenitale, orale) soprattutto nei soggetti immunodepressi (8,9).
I fattori di rischio endogeni includono: il fototipo, la suscettibilità genetica, l’immonodepressione iatrogena, ulcere, ustioni, malattie cutanee croniche ed il nevo sebaceo. Il fototipo è stato definito da Fitzpatrick in base al tipo di pelle di ogni individuo di qualsiasi popolazione umana. La classificazione in diversi fototipi si basa sulla valutazione della reattività cutanea dopo fotoesposizione ed include sei tipi di pelle: i primi quattro appartengono ad individui caucasici, il quinto ai meticci, il sesto ai soggetti negroidi. Quanto più il soggetto è fotosensibile (soggetto di carnagione chiara, con molte efelidi e scarsa o nulla capacità ad abbronzarsi) tanto più è un soggetto a rischio. L’insulto dei raggi ultravioletti sarà pertanto maggiore su una cute fenotipicamente predisposta.
Le precancerosi cutanee sono lesioni caratterizzate dalla presenza di cellule epidermiche atipiche che tendono alla degenerazione neoplastica se non trattate adeguatamente. Le precancerosi cutanee possono manifestarsi più frequentemente in soggetti geneticamente (xeroderma pigmentoso, sindrome di Gorlin, sindrome di Bazex, sindrome di Muir-Torre, epidermodisplasia verruciforme) o fenotipicamente predisposti. Le precancerosi più frequenti sono la cheratosi attinica, il corno cutaneo, la cheilite attinica, e la leucoplachia o leuocheratosi

CARCINOMA BASOCELLULARE
Il carcinoma basocellulare (CB) deriva dalla proliferazione di cheratinociti pluripotenti incompletamente differenziati, simili alle cellule dello strato basale dell’epidermide e degli annessi. Presenta un esordio insidioso su cute apparentemente sana, ha una crescita lenta, è localmente invasivo e raramente metastatizzante.
E’ raro al disotto dei 40 anni e predilige il sesso maschile.
Le localizzazioni più frequenti sono: il volto, soprattutto la regione centrale del viso (il naso rappresenta il 25-30%  di tutte le localizzazioni), il collo ed il tronco. La neoplasia può essere unica, ma spesso è multifocale e/o multipla.
I vari tipi. Esistono diverse forme cliniche: nodulare, superficiale, sclerodermiforme e pigmentato.
Carcinoma basocellulare nodulare
Si presenta come una papula o un nodulo traslucido di consistenza duro-elastica  a superficie liscia a tratti solcata da fini teleangectasie. Nelle fasi più avanzate di malattia, può comparire una ulcerazione centrale a morfologia crateriforme che può essere ricoperta da una formazione crostosa. 
Carcinoma basocellulare superficiale
Si riscontra più comunemente in soggetti adulti localizzandosi prevalentemente al tronco. Appare clinicamente come una chiazza unica o multipla eritemato-squamosa, piana o lievemente atrofica, rotondeggiante od ovalare, delimitata da un fine orletto perlaceo.
Carcinoma basocellulare sclerodermiforme
Si presenta come una placca bianco-giallastra a margini indistinti quindi difficili da individuare al momento dell’asportazione chirurgica. È una forma subdola e rapidamente infiltrante i tessuti sottostanti.
Carcinoma basocellulare pigmentato
Il pigmento melanico può essere presente in tracce o occupare l’intera lesione rendendo difficile, in questo caso, la diagnosi differenziale con il melanoma. Caratteristiche tipiche sono rappresentate dall’aspetto translucido, dalla lenta evoluzione e dalla presenza dell’orletto perlaceo.

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
Il carcinoma squamocellulare (CS) o carcinoma epidermoide o spinocellulare, è una neoplasia maligna composta da cheratinociti che mimano le cellule dello strato malpighiano dell’epidermide. Cute e mucose possono essere coinvolte. Le sedi cutanee maggiormente interessate sono la regione testa-collo (50-60% dei casi). La neoplasia può insorgere de novo o su una condizione precancerosa, quale la cheratosi attinica, o su un carcinoma in situ (morbo di Bowen). Il CS è una neoplasia aggressiva con capacità infiltrante in grado di metastatizzare sia per via linfatica che per via ematica.
I vari tipi. Esistono diverse varianti cliniche: Forma nodulo-ulcerativa, Forma vegetante, Forma superficiale, Forma verrucosa.
Forma nodulo-ulcerativa
E’ la più frequente e si presenta come un nodulo con ulcerazione centrale a volte ricoperto da una crosta o da una squama ipercheratosica.
Forma vegetante
E’ caratterizzata da un aspetto prevalentemente proliferativo non ulcerato. Si presenta clinicamente come una massa carnosa più o meno voluminosa.
Forma superficiale
E’ rara ed è caratterizzata da una chiazza poco infiltrata, con o senza ulcerazione.
Forma verrucosa
E’ una variante anatomo-clinica di carcinoma squamocellulare a basso grado di malignità, con aggressività prevalentemente locale. Si localizza più frequentemente a livello delle mucose orale, nasale, laringea o genitale, e a livello della pianta del piede.
Queste forme cliniche possono essere secondarie a infiammazioni croniche (lichen sclero-atrofico), cancerogeni chimici e infezione da papilloma virus.

COME SI ACCERTA
Visita specialistica e dermoscopia.